Geïntegreerde zorg voor diabetes - Hoe apotheker, arts en patiënt in de praktijk samenwerken

Diabetes type 2 blijft een veel voorkomende chronische aandoening in Vlaanderen. Momenteel hebben naar schatting 600.000 Vlamingen diabetes, waarvan meer dan 90% diabetes type 2. Dit aantal zal in de toekomst nog beduidend toenemen. Om de aandoening onder controle te houden, is het essentieel om te streven naar een gezonde levensstijl en een optimale medicamenteuze behandeling. Dat klinkt vanzelfsprekend, maar is in de praktijk niet eenvoudig. Ongeveer één op de twee patiënten neemt zijn medicatie namelijk niet zoals voorgeschreven terwijl een vernieuwde leefstijl opbouwen evenmin makkelijk is.

Een multidisciplinaire benadering is essentieel voor zowel de optimale behandeling als de preventie van ziekteprogressie. Om het belang hiervan nog beter te begrijpen, gingen we in gesprek met diabetespatiënt Maddy Vanderschueren, haar apotheker Riet Van den Broeck, en Dr. Luk Buyse, voorzitter van de Diabetes Liga. We vroegen naar de diagnose en behandeling van Maddy, alsook de uitdagingen waarmee patiënten en zorgverleners te maken krijgen. Dit interview stond in het kader van de Maand van de Preventie 2024 van het Vlaams Apothekers Netwerk (VAN).

Maddy, wanneer kreeg jij voor het eerst te horen dat je diabetes had?

Maddy: Tijdens een jaarlijkse controle met bloedonderzoek ontdekte mijn dokter dat mijn suikerwaarden slecht waren en dat er dringend actie nodig was. Het was een behoorlijke schok toen ze zei dat het "vijf voor twaalf" was. Dat maakte me bang en ik maakte meteen een afspraak bij haar. Ze raadde me aan om overtollige snelle suikers te vermijden. Eerlijk gezegd vond ik dat in het begin wat drastisch. Na overleg besloten we om aanvullend te starten met medicatie: een half pilletje metformine 500 mg 's morgens en 's avonds, naast het dieet. Ik begon hiermee in augustus en bij het onderzoek in oktober zagen we dat mijn suikerwaarden aanzienlijk verbeterd waren. Nu neem ik nog maar enkel 's morgens een half pilletje. Ik ben na de diagnose gestopt met frisdrank, snoep en koekjes, en at al veel groenten. Mijn dokter benadrukte sterk dat overtollig suiker vergif is en die boodschap is goed binnengekomen. Ze heeft me flink aangemoedigd, ik ben 10kg afgevallen en voel me daar nu super bij. Als het dieet niet zou werken, zou ik eventueel naar een diëtist kunnen gaan, maar ze raadde me aan om het eerst zelf te proberen.

Luk, is dit een herkenbaar verhaal voor een persoon met een recent ontdekte type 2 diabetes? Zou je aanraden om eerst op voeding te letten en daarna medicatie te gebruiken, of beide tegelijk?

Luk: Maddy verloor 10kg, wat vooral bij diabetes type 2 belangrijk is wanneer de insuline niet goed werkt door insulineresistentie. Gewichtsverlies is essentieel om die insuline terug goed te laten werken. De HbA1c-waarde, wat de gemiddelde suikerwaarde van de laatste drie maanden aangeeft, geeft aan hoe sterk je suikerwaarden ontregeld zijn. Bij een lagere waarde kun je inzetten op enkel educatie, voeding en beweging. Bij hogere waarden moet je ook medicatie inzetten. Heel belangrijk is dat de persoon met diabetes leert wat diabetes precies is en wat hij er, samen met zijn behandelteam aan kan doen. Gelukkig kunnen we bij Maddy spreken van een succesverhaal.

Riet, Maddy doet het goed. Al hebben sommige andere patiënten waarschijnlijk wat problemen. Hoe ervaar jij dit?

Riet: Dat klopt. Bij de opstart van medicatie ervaren veel patiënten bijwerkingen, wat maakt dat het hen vaak moeite kost om vol te houden. Sommigen patiënten schakelen vervolgens over naar andere medicatie. Dit zijn moeilijkere cases die niet goed geregeld raken en steeds in dezelfde cirkel belanden. We geven in die situaties uitgebreide uitleg over de medicatie, benadrukken dat bijwerkingen meestal tijdelijk zijn en motiveren hen om vol te houden.

Ik had onlangs een patiënt die opgestart was met medicatie en zei dat ze er bloeddrukvallen en duizeligheid van kreeg. Ze besprak dit nog niet met de huisarts en stopte de medicatie op eigen initiatief. In dergelijke gevallen bellen we de huisarts zelf en vragen we naar een mogelijk alternatief. We vragen of de patiënt sneller op consultatie mag komen. Binnen het opstart- en zorgtraject* wordt diabeteseducatie gegeven door een diabeteseducator, diëtist, verpleegkundige, apotheker of kinesist. Daarnaast hebben patiënten ook recht op (volledig terugbetaalde) consulten  bij een diëtist, podoloog en tandarts. Helaas zijn vele patiënten hiervan niet op de hoogte. Wij geven hierover info en raden aan, zo nodig, de huisarts terug te contacteren om een verwijzing te bekomen.

Riet, geef jij soms tips aan patiënten om hun therapietrouw te verbeteren?

Riet: We raden patiënten vaak aan om een medicatiedoos te gebruiken, vooral als we merken dat het niet goed gaat. Sommige patiënten gebruiken ook handige apps met alarmsignalen als ze hun medicatie anders zouden vergeten. Er wordt vaak gezegd dat therapietrouw bij patiënten niet goed is, maar bij de pilootprojecten waaraan wij deelnemen, blijkt dat onze patiënten het wel heel goed doen. We dachten eerst dat het lag aan de selectie van patiënten die meededen, maar zelfs wanneer we willekeurig patiënten moesten bevragen voor het Hba1C project van KAVA, bleek de therapietrouw hoog. Ook bij onze medicatienazichten kijken we de therapietrouw na en scoort deze meestal goed.

Maddy, wat is jouw ervaring wat betreft de medicamenteuze opvolging?

Maddy: We worden goed opgevolgd. Elke keer als ik medicatie haal, krijg ik een uitgebreide uitleg. Dat vind ik heel positief. Wanneer ik binnenkom, vraagt mijn apotheker vaak hoe het met mij of mijn man gaat. Dat vind ik heel prettig. Je kunt er altijd terecht met je vragen. Ik vind dat er een goede band is tussen de patiënten en het apotheekteam!

Luk, vanuit de apothekerszijde merken ze dat de therapietrouw redelijk hoog ligt. Hoe ervaar jij dat?

Luk: Als arts hebben we vaak het idee dat het verkeerd loopt, vooral bij patiënten die meerdere medicijnen moeten nemen. Bij één of twee pillen lukt het meestal wel, maar bij tien wordt het lastiger. Daarom proberen we het aantal innames te beperken tot één keer per dag en schakelen we soms over naar combinatiepreparaten, bijvoorbeeld voor bloeddruk en cholesterol. Zo vermindert het aantal verschillende medicijnen. Een veelvoorkomend probleem zijn de generieke varianten. Patiënten raken soms in de war door verschillende namen en verpakkingen, wat een negatieve impact kan hebben op de therapietrouw. Het is zowel de taak van apothekers als artsen om hierover te waken. Artsen kunnen zien dat de therapietrouw soms laag ligt aan de hand van wat ze voorschrijven en apotheker aan wat wordt opgehaald. Tegenwoordig kunnen we ook beter zien wat andere artsen voorschrijven. Als medicatie niet wordt opgehaald, is er een probleem.

Riet: Hier schrijven artsen meestal voor maximaal zes maanden voor. Dit betekent regelmatige consulten en geen medicijnen via telefoon. Dit bevordert de therapietrouw en de opvolging. We passen ook regelmatig het schema aan en bespreken dit uitgebreid.

Luk, hoe zie jij die multidisciplinaire samenwerking rond een diabetespatiënt?

Luk: Ik vind dit heel belangrijk. Het is veel om alles “alleen” op te volgen. Daarom zijn ook de opstart- en zorgtrajecten zo waardevol voor mensen met diabetes type 2. Hierdoor kunnen we multidisciplinair samenwerken en patiënten doorverwijzen naar educatoren, apothekers, enzovoort. Het zou nog beter zijn als er een gezamenlijk patiëntendossier zou zijn waar elke zorgverlener, met respect voor privacy, relevante informatie kan zien. We moeten ervoor zorgen dat deze informatie ook echt op het verwijsbriefje staat, anders weet de apotheker dat niet. Ideaal hebben ook de patiënten toegang tot een dashboard waarop hun waarden op een begrijpelijke en visueel aantrekkelijke manier zichtbaar zijn. Goede samenwerking helpt niet alleen diabetespatiënten, maar onder andere ook patiënten met obesitas en hart- en vaatziekten. Ook het optreden van sommige kankers en van dementie kunnen deels voorkomen worden door in te zetten op gewichtsdaling, betere voeding en meer beweging.

Riet, hoe belangrijk vind jij multidisciplinaire samenwerking bij diabetes, gezien de complexiteit en beperkte vergoeding?

Riet: Het is erg belangrijk. We focussen bijvoorbeeld een maand op diabetes, en bieden dan elke patiënt een diabetes risicobepaling aan zoals bij HALT2Diabetes met de FIND RISK tool via Salvus Health. We verwijzen door naar de huisarts wanneer er een waardebepaling uit komt die niet oké is. We doen dat trouwens bij iedereen, want dat kan zowel bij jong als oud voorkomen. We bevragen elke patiënt, aangezien elke leeftijd vatbaar is voor de ontwikkeling van diabetes. Maar dit is niet het hele jaar haalbaar door tijdgebrek. Daarom verkiezen wij om dergelijke projecten een bepaalde maand in het jaar te doen. Net zoals we in de ene maand meer focussen op het medicatieschema en in een andere maand op astma. Ik begrijp natuurlijk ook dat dit niet in elke apotheek mogelijk is of dat daar niet steeds de motivatie voor te vinden is. Sommige apothekers aarzelen misschien uit angst voor de reactie van de patiënten of de relatie met de artsen. Toch maakt de positieve feedback van patiënten en op termijn artsen het de moeite waard!

Luk, hoe begeleid jij patiënten bij een opstart?

Luk: Ik probeer eerst uit te leggen wat diabetes is en welk type het betreft, vaak type 2. Men moet echt weten waar het over gaat. Simpelweg een pil voorschrijven met instructies als "controleer je suiker" werkt niet. Soms kan dit in één consultatie, soms zijn er meerdere nodig, maar te veel informatie ineens werkt ook niet. We kunnen ook werken met foldertjes. Ik denk ook dat het lidmaatschap van de Diabetes Liga hierbij helpt. Mensen kunnen dingen opzoeken en zich inlezen. Anderzijds hebben we nu met het opstarttraject een fantastische tool om via educatie door gespecialiseerde educatoren een deel van ons werk over te nemen. We kunnen ook aandacht vragen voor levensstijlaanpassingen zoals stoppen met roken en gewichtsbeheersing. Daarnaast zijn er educatiesessies bij apothekers over medicatie.

Riet, maak jij in de apotheek ook gebruik van tools zoals folders om patiënten te begeleiden, zoals de dokter zegt?

Riet: We gebruiken vooral een online tool van Salvus Health bij elke eerste uitgifte van chronische medicatie. We hebben voor (waarbij we voor) elke aandoening zelf teksten (hebben) geschreven.  Deze teksten delen we met collega’s die ze ook kunnen gebruiken. Daarnaast voeren we al jaren medicatienazichten uit. We hebben bijvoorbeeld een keer deelgenomen aan een medication review type 3 project vanuit KAVA, specifiek voor diabetespatiënten die veel verschillende geneesmiddelen gebruiken. Daarbij merkten we dat de kennis over diabetes bij veel patiënten beperkt is, zelfs bij wie al lang diabetes heeft. Hoewel we deze gesprekken in het kader van een medication type 3 graag voeren, duren ze anderhalf uur en kunnen we dit jammer genoeg niet voor elke patiënt aanbieden.

Luk, wat vind je van de uitdaging om educatie te bieden aan patiënten die al lang diabetes hebben, gezien de verschillen in kennis vergeleken met recent gediagnosticeerde patiënten?

Luk: Dat kan via het opstarttraject. Zelfs patiënten die al 15 jaar diabetes hebben en alleen orale medicatie gebruiken, kunnen deelnemen. Ze hebben recht op jaarlijks vier keer 30 minuten educatie, zowel individueel als in groepen. Het maakt niet uit hoe lang je al diabetes hebt, het is belangrijk om dat te beseffen en ook die mensen weer bij de educatie te betrekken. Sinds de introductie van dit traject heb ik veel patiënten kunnen motiveren om naar de educator te gaan. Vaak wisten ze niet dat ze er recht op hadden. Hetzelfde geldt voor de diëtist, waarvan de consulten nu twee keer per jaar kosteloos zijn. Personen met afwijkingen aan de voeten kunnen ook kosteloos terecht bij de podoloog. Daarnaast is er ook jaarlijks kosteloze preventieve tandzorg aanbevolen voor alle diabetespatiënten, en een aangeraden jaarlijkse oogcontrole.

Een laatste vraagje voor jou, Maddy. Ben je blij met de vertrouwensband die je hebt met je apotheker?

Maddy: Zeker, en ik merk dat ze duidelijk voor elke patiënt interesse hebben, zeker met de informatie die ze geven. Je neemt die pilletjes en je kan vragen stellen als “klopt dat nog? Neem ik dit nog altijd? Of moet dat aangepast worden? Klopt drie keer per dag of twee keer?”. Men geeft daar altijd graag antwoord op. En als ze mij die zaken uitleggen, dan doe ik dat, met een beetje zelfdiscipline. Met de tijd heb je er als patiënt echt een band mee.

*Wat is het opstarttraject voor de behandeling van diabetes type 2?

Het opstarttraject vervangt sinds dit jaar het voortraject. Om erin te worden opgenomen, moet je gediagnostiseerd zijn met diabetes type 2, beschikken over een GMD en niet behandeld worden binnen het Zorgtraject Diabetes type 2 of via de Diabetesconventie. Deelnemers hebben recht op twee keer per jaar een volledig terugbetaald consult van 30 minuten bij de diëtist. Bij een verhoogd risico op voetproblemen krijgt men ook twee keer per jaar een consult bij de podoloog. Daarnaast zijn er vier vergoede educatieve sessies per jaar, waarvan minimum één sessie door een diabeteseducator gegeven moet worden. De overige sessies kunnen worden verzorgd door verschillende zorgverleners: een diëtist voor voedingseducatie, een verpleegkundige, een kinesitherapeut voor bewegingsadvies, en een apotheker voor informatie over medicatie, zoals antidiabetica en cholesterolremmers. Apothekers kunnen ook mee waken over de therapietrouw. Eenmaal per jaar kan je ook gratis preventief naar de tandarts.