Samenwerking tussen arts en apotheker bij het afhandelen van interacties

Auteur: Anne-Sophie Bossaert

Geneesmiddeleninteracties vormen een significante uitdaging in de dagelijkse praktijk. Uit onderzoek blijkt dat 15% van de vermijdbare ziekenhuisopnames te wijten is aan gastro-intestinale bloedingen. In 56% van deze gevallen is er sprake van een interactie tussen veelgebruikte geneesmiddelen zoals anticoagulantia, antibiotica en NSAID’s1. De samenwerking tussen arts en apotheker speelt hierin een cruciale rol om de risico’s te beperken en de patiëntveiligheid te waarborgen. 

In dit artikel bespreken we hoe een nauwe samenwerking tussen arts en apotheker kan bijdragen aan betere therapeutische uitkomsten aan de hand van een casus.

Casus: Een kwetsbare patiënt met polyfarmacie

Situatieschets

Mevrouw De Vries, een 60-jarige patiënte met een voorgeschiedenis van atriumfibrilleren en artrose, wordt behandeld met warfarine en diclofenac voor respectievelijk bloedstollingscontrole en pijnbestrijding. Ze komt bij de apotheek met een nieuw voorschrift van de huisarts voor het antimicrobieel metronidazol.

Signaal van de apotheker

Bij het verwerken van het voorschrift signaleert de apotheker een mogelijke interactie tussen metronidazol en warfarine. Metronidazol is namelijk een remmer van het CYP2C9-enzym, wat leidt tot een verminderde afbraak van warfarine en daardoor een verhoogde antistolling.2,3 Dit kan resulteren in een verhoogd risico op ernstige bloedingen, zoals intracraniële bloedingen of gastro-intestinale bloedingen.

Daarnaast vormt de combinatie van diclofenac en warfarine een extra risico. Diclofenac remt de trombocytenaggregatie en irriteert het maagslijmvlies, waardoor de kans op bloedingen nog groter wordt2. Oudere patiënten, zoals mevrouw De Vries, lopen een verhoogd risico vanwege een mogelijk verminderde nierfunctie en een tragere eliminatie van geneesmiddelen.

Mechanisme van de interactie

Overleg tussen arts en apotheker

De apotheker neemt contact op met de huisarts om de risico’s te bespreken en mogelijke alternatieven te overwegen. 

In samenspraak kan besloten worden om metronidazol te vervangen door een ander antibioticum. Indien dat niet mogelijk is, is strikte INR-monitoring noodzakelijk.

Arts en apotheker bespreken of er een betere keuze NSAID is dan diclofenac. Er moet rekening gehouden worden met het relatief groot cardiovasculair risico van diclofenac. Het blijkt mogelijk om over te schakelen op ibuprofen < 1200mg/dag wat tot minder cardiovasculaire problemen leidt en ook een relatief laag gastro-intestinaal risico met zich meebrengt.  Daarnaast wordt een maagbeschermer voorgeschreven om het risico op gastro-intestinale complicaties door het NSAID te beperken. 

Ook wordt afgesproken dat de INR-waarde van de patiënte binnen drie dagen te controleren om de bloedstolling in de gaten te houden.

Afspraken tussen arts en apotheker

Hoe bepaalde interacties en interventies best afgehandeld worden kan ook vooraf door artsen en apothekers afgesproken worden. In het MFO programma “Focus op enkele vaak voorkomende interacties in de klinische praktijk; hoe het risico voor de patiënt inperken?” worden voorstellen geformuleerd door beide zorgverleners rond de concrete afhandeling van enkele casussen. Artsen en apothekers komen tot een gezamenlijk plan van aanpak, rekening houdend met specifieke situaties en extra risicofactoren.

Welke afspraken kunnen zoal gemaakt worden?:

• De OTC-aflevering van een NSAID dient steeds vermeden te worden. De apotheker verwijst zo nodig door naar de arts. 

Akkoord of niet akkoord?

• De apotheker wil een voorgeschreven NSAID vervangen door een alternatief wegens een interactie of contra-indicatie. Mag de apotheker de arts hierover contacteren om een alternatief te overleggen? 

Zo ja, zijn bijkomende riscofactoren (zoals leeftijd, comorbiditeiten,…) een voorwaarde om de arts te contacteren in verband met een alternatief?

Zoja, welke bijkomende risicofactoren zijn een voorwaarde om de arts te contacteren voor een overleg en welke alternatieven kunnen er voorgesteld worden?

• Moet de apotheker de arts contacteren bij afwezigheid van een maagbeschermer, wanneer dit volgens de apotheker vereist is? 

Dit mag op eigen initiatief, zonder de arts te storen. Of enkel wanneer de arts niet bereikbaar is?

De meerwaarde van samenwerking

Bovenstaande casus illustreert hoe een proactieve samenwerking tussen arts en apotheker ernstige complicaties kan voorkomen. De belangrijkste voordelen van deze samenwerking zijn:

1. Voorkomen van bijwerkingen: Door gezamenlijke risicobeoordeling worden ongewenste effecten geminimaliseerd.
2. Optimalisatie van medicatiegebruik: Alternatieve geneesmiddelen of doseringen kunnen de patiëntveiligheid verbeteren.
3. Continuïteit van zorg: Regelmatige monitoring en evaluatie zorgen voor een betere opvolging van de patiënt.

4. Patiëntveiligheid verhogen: Door duidelijke communicatie tussen zorgverleners wordt de kans op fouten verkleind en kan er sneller worden bijgestuurd indien nodig.

    

Besluit

De samenwerking tussen arts en apotheker is essentieel om de risico’s van geneesmiddeleninteracties te verminderen. Door een gestructureerd overleg en efficiënte communicatie kunnen zorgverleners samen bijdragen aan een veiligere en effectievere farmacotherapie. Dit vraagt om een proactieve houding, waarbij de apotheker niet enkel als leverancier, maar ook als medicatie-expert optreedt in het belang van de patiënt.

Het Medisch-Farmaceutisch Overleg 

MFO – Focus op enkele vaak voorkomende interacties in de klinische praktijk; hoe het risico voor de patiënt inperken?

De apothekers van het expertisecentrum van GOED ontwikkelden een MFO met als doel het risico op ernstige bijwerkingen als gevolg van enkele vaak voorkomende interacties, in te perken. Om dit doel te bereiken is inzicht nodig in het mechanisme, de klinische relevantie, de risicofactoren en de afhandelmogelijkheden van de geneesmiddeleninteracties. We focussen ons hierbij op interacties tussen coumarines in combinatie met NSAID’s en antibiotica (verhoogd bloedingsrisico) en statines in combinatie met antibiotica en azoolantimycotica (risico op rhabdomyolyse). 

Er worden voorstellen geformuleerd door beide zorgverleners rond de concrete afhandeling van enkele casussen. Artsen en apothekers komen zo tot een gezamenlijk plan van aanpak, rekening houdend met specifieke situaties en extra risicofactoren.

Bronnen

1. HARM-wrestling rapport, een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid m.b.t concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren, 2009.

2. Health Base, Commentaren Medicatiebewaking, online editie.

3. Stockley’s Drug Interactions, London Pharmaceutical Press, 2010.