MAMOA-project onderhoudt therapietrouw bij DOAC-patiënten

In 2021 heeft KAVA, gesteund door de provincie Antwerpen, het multidisciplinaire MAMOA-project opgestart, waarbij de therapietrouw van patiënten op DOAC (directe orale anticoagulantia) intensief werd opgevolgd via elektronische monitoring. Na data-analyse en gesprekken met apothekers, resulteerde dit project in een publicatie in een internationaal peer-reviewed tijdschrift. We delen graag de belangrijkste bevindingen van dit project.

Wat is MAMOA?

MAMOA staat voor Multidisciplinary Adherence Monitoring in Oral Anticoagulation. Therapietrouw (of ‘adherence’) is essentieel voor een succesvolle therapie maar blijft een uitdaging bij DOAC-patiënten. Zoals C. Everett Koop in 1985 zei:

‘Drugs don’t work in patients who don’t take them’.

Door de relatief korte halfwaardetijd van DOAC (~12u) kan de impact van een vergeten dosis groot zijn. Daarom is het optimaal en tijdig innemen van de medicatie zoals voorgeschreven van cruciaal belang. Verschillende studies tonen aan dat de therapietrouw bij DOAC vaak suboptimaal is en in de dagelijkse praktijk onopgemerkt blijft(3-6). Verschillende internationale richtlijnen bevelen dan ook aan om de therapietrouw op te volgen (1, 2).

Doelstelling

Het doel van deze studie was tweeledig:

1. Het in kaart brengen van het innamepatroon van DOAC-patiënten.
2. Het onderzoeken van de persoonlijke ervaringen van patiënten met elektronische monitoring.

Elektronische monitoring van DOAC in de apotheek: hoe werkt het?

In deze studie werden patiënten elektronisch gemonitord met behulp van een MEMS®-device (Medication Event Monitoring System; Aardex Group, België). Dit is een medicatiepotje met een elektronisch deksel dat registreert wanneer het geopend en gesloten wordt.

Figuur 1. MEMS®-potje met deksel

De rol van de apotheker was meervoudig: eerst en vooral stond de apotheker in voor het opvullen en afleveren van het MEMS®-device, ten tweede voor het uitlezen van de innamegegevens en ten derde besprak de apotheker deze resultaten met de patiënt.

Het opvullen van het MEMS®-device gebeurde door de huidige DOAC medicatie uit de blister te halen en het potje op te vullen voor een periode van zes weken. Na deze periode kwam de patiënt terug naar de apotheek en werden de verzamelde gegevens uitgelezen. Dit resulteerde in een mooie grafiek waarop alle data en tijdstippen van het openen van het potje worden weergegeven. Op basis hiervan ging de apotheker het gesprek aan met de patiënt. Het potje werd opnieuw gevuld en een nieuw gesprek volgde zes weken later.

Figuur 2. Voorbeeld van verzamelde gegevens. Elke blauwe stip is één opening van het potje. De grijze verticale lijnen zijn dagen waarop het potje niet werd geopend. De rode stippellijnen zijn de dagen waarop het dekseltje werd uitgelezen in de apotheek.

Wie nam deel?

Dertien apotheken, allen lid van KAVA, en 89 patiënten op apixaban, edoxaban of rivaroxaban namen deel. Vanwege de hygroscopische aard van dabigatran konden patiënten die deze DOAC voorgeschreven krijgen, niet meedoen. Alle deelnemende patiënten vulden bij de start en aan het eind van de studie een vragenlijst in over respectievelijk hun verwachtingen en ervaringen.

Belangrijkste resultaten

Geïncludeerde patiënten

Aan alle geïncludeerde patiënten werd gevraagd wat hun voornaamste drijfveer was om deel te nemen aan de studie. Meer dan de helft van de patiënten (56,3 %) nam deel uit sympathie voor zijn/haar apotheker, terwijl bij slechts 7,9% het verbeteren van hun therapietrouw de voornaamste reden was om deel te nemen. De mediane leeftijd van de deelnemende patiënten was 71 jaar (IQR: 66 – 78 jaar) en twee derde (66,3 %) van de deelnemers waren mannen.

De meeste patiënten werden behandeld met een DOAC omwille van trombo-embolische preventie bij voorkamerfibrillatie (70,8%). De meerderheid, 69 patiënten (77,5%), had een eenmaal daags doseerschema, terwijl 20 patiënten (22,5%) een tweemaal daags schema volgden.

Patiënten die niet wensten deel te nemen aan de studie (n = 69), gaven als voornaamste reden aan dat ze reeds gebruik maakten van een medicatiedoos of gelijkaardig systeem.

Inname van DOAC

Voor het beoordelen van de therapietrouw werd een onderscheid gemaakt tussen de taking adherence, het percentage van de voorgeschreven dosissen dat effectief werd ingenomen en de timing adherence, het percentage van de voorgeschreven dosissen dat tijdig was ingenomen, binnen een vooropgesteld tijdsinterval (24u ± 12u voor eenmaal daagse schema’s en 12u ± 6u voor tweemaal daagse doseerschema’s).

Uit de resultaten blijkt dat de taking adherence relatief hoog was, voor de patiënten op een eenmaal daags schema was de mediane taking adherence 100%. Voor patiënten op een tweemaal daagse dosering bedroeg deze 96,7%.

Ondanks deze hoge cijfers, sloeg meer dan de helft van de patiënten minstens 1 dosis over (of nam de dosis te laat in). Significant meer patiënten op een tweemaal daags doseerschema hebben minstens 1 dosis gemist (70,0%), ten opzichte van de patiënten op een eenmaal daags doseerschema (32,8%). Omwille van de korte halfwaardetijd van de DOAC kan zelfs één gemiste dosis voor een tijdelijk verminderde bescherming zorgen.

Ook de timing adherence was significant beter bij patiënten op een eenmaal daags doseerschema (98,6%) dan bij patiënten op een tweemaal daags doseerschema (97,1%). Veel patiënten namen hun medicatie te vroeg of te laat in. Het te laat innemen van de medicatie kwam vaker voor dan het te vroeg innemen ervan. Na het eerste gesprek met de apotheker (na zes weken) verminderde het aantal te vroeg ingenomen doses aanzienlijk.

Deze observatie (betere therapietrouw bij eenmaal daags doseerschema) ligt in lijn met observaties uit andere studies. Dit kan initieel een argument lijken om een eenmaal daags schema te kiezen, maar het is ook belangrijk om op te merken dat het missen van één dosis in een tweemaal daags schema wellicht minder klinische impact zal hebben dan een gemiste dosis in een eenmaal daags doseerschema.

Ervaringen met de opvolging van hun therapietrouw

Patiënten werden bevraagd over hun verwachtingen en ervaringen met dit type opvolging.

Een derde van de patiënten gaf aan dat hun therapietrouw verbeterde tijdens de studie. De meeste patiënten waardeerden de ondersteuning van de apotheker, en velen vonden dat de apotheker meer persoonlijk advies kon geven dankzij elektronische gegevens.

De meeste patiënten gaven aan dat ze bereid zijn om naar de apotheek te komen om het MEMS®-device te laten hervullen op het moment dat ze sowieso een nieuwe voorraad van hun medicatie nodig hadden. Binnen de studiecontext werd deze opvolging gratis aangeboden aan de patiënten. De meeste patiënten (59,7%) waren het er echter over eens dat ook buiten een studiecontext deze dienst volledig terugbetaald zou moeten zijn. Een kleine groep patiënten was bereid een eigen bijdrage te betalen tussen de €5 en €50.

Kanttekeningen

Zoals bij elke studie, zijn hier ook een aantal kritische kanttekeningen te maken. Het openen van het MEMS®-potje betekent niet noodzakelijk dat de medicatie ook daadwerkelijk altijd werd ingenomen. Bovendien kunnen patiënten binnen een studiecontext meer wenselijk gedrag vertonen dan in het echte leven, wat tot een overschatting van de therapietrouw zou kunnen leiden(7). Patiënten die weigerden deel te nemen, hadden mogelijk een lagere therapietrouw. Ook was het onmogelijk om het effect van enkel de elektronische monitoring of enkel de apothekersinterventie te evalueren, omdat beide interventies tegelijkertijd plaatsvonden. Tenslotte werkten zowel apothekers als patiënten op vrijwillige basis mee. Er kan dus verondersteld worden dat beide groepen gemotiveerd waren en dat de apothekers ook standaard reeds excellente farmaceutische zorg verleenden.

De deelnemende patiënten gaven aan dat het handig zou zijn, mocht deze opvolging voor al hun medicatie kunnen. In de praktijk is dit echter niet eenvoudig te implementeren en zal in dat geval een ander type elektronische device gebruikt moeten worden zoals een ‘knop’ op een bestaande medicatiedoos in plaats van een apart medicatiepotje.

Conclusie

Dit project toont aan dat elektronische monitoring in een apotheekomgeving haalbaar en waardevol is om therapietrouw te verbeteren, vooral met ondersteuning van gepersonaliseerde feedback van de apotheker. Hoewel de therapietrouw in deze studie al hoog was, blijven er mogelijkheden voor verbetering, vooral op het gebied van het tijdig innemen van DOAC medicatie.

Belangrijk is om de juiste patiënten te bereiken. Mogelijke doelgroepen zijn patiënten met een vermoeden van niet-intentionele therapieontrouw of patiënten die met nieuwe medicatie moeten starten en dus een gewoonte moeten opbouwen. Bijkomend kan het ook interessant zijn om elektronische monitoring in te zetten bij patiënten waarbij de therapie om een onduidelijke reden niet het gewenste effect veroorzaakt, om therapieontrouw uit te sluiten. Verder onderzoek is hiervoor nodig.

Dr. Apr. Sara Desmaele (Meduplace)

Coördinator MFO DOAC

Desmaele S, Capiau A, Grymonprez M, Pironet A, Steurbaut S, Rydant S. Intake Patterns and Experiences of Patients Using Direct Oral Anticoagulants Measured by Electronic Monitoring in Community Pharmacies. Patient Prefer Adherence. 2024;18:2225-2234

https://doi.org/10.2147/PPA.S469910

Referenties

1. Damen NL, Van den Bemt BJF, Hersberger KE, Papastergiou J, Alves da Costa F, Rydant S, et al. Creating an Interprofessional guideline to support patients receiving oral anticoagulation therapy: a Delphi exercise. Int J Clin Pharm. 2019;41(4):1012-20.
2. Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612-76.
3. Ozaki AF, Choi AS, Le QT, Ko DT, Han JK, Park SS, et al. Real-World Adherence and Persistence to Direct Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;13(3):e005969.
4. Vrijens B, Heidbuchel H. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: considerations on once- vs. twice-daily regimens and their potential impact on medication adherence. Europace. 2015;17(4):514-23.
5. Beyer-Westendorf J, Ehlken B, Evers T. Real-world persistence and adherence to oral anticoagulation for stroke risk reduction in patients with atrial fibrillation. Europace. 2016;18(8):1150-7.
6. Grymonprez M, Capiau A, Steurbaut S, Mehuys E, Boussery K, De Backer TL, et al. Adherence and persistence to oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: A Belgian nationwide cohort study. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2022;9.
7. Mccambridge J, Witton J, Elbourne DR. Systematic review of the Hawthorne effect: New concepts are needed to study research participation effects. Journal of Clinical Epidemiology. 2014;67(3):267-77.