Image
Om grondig aan geïntegreerde zorg te doen, mag er niets stilvallen. Het zorglandschap moet voortdurend nieuwe innovatieve zaken uittesten, evalueren en opschalen. Belangrijk is dat de persoon met de zorg- en ondersteuningsnood ook als partner betrokken wordt in zijn/haar zorgproces en dat de zorg wordt afgestemd op de noden die hij/zij ervaart.
Momenteel zijn er 11 samenwerkingsverbanden rond geïntegreerde zorg actief in België. Tot eind 2022 bestonden zij als ‘chronic care projecten’ maar in deze transitieperiode (2023 – 2024) ligt hun focus op de volledige bevolking van hun regio en niet enkel meer op de chronisch zieke patiënten. Tijdens de transitieperiode blijven ze wel streven naar de Quintuple Aim. De samenwerkingsverbanden vallen onder de noemer ‘Integreo’.
Eline Rammant is projectcoördinator bij De Koepel vzw (Sibe – Samen Is Beter), één van de samenwerkingsverbanden in het Integreo initiatief. Zij gaf ons een dieper inzicht in wat deze projecten inhouden, hoe ze samenwerken en wat hun doelen zijn voor de komende twee jaar.
In oktober 2015 werd het ‘Gemeenschappelijk Plan voor chronisch zieken: geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid’ ondertekend door alle ministers van Volksgezondheid. Daarna volgde in 2016 een oproep tot kandidaturen voor pilootprojecten geïntegreerde zorg, de eerdere ‘chronic care projecten’. Na de ontwikkeling van een locoregionaal actieplan, startte in 2018 de uitvoeringsfase van 12 geselecteerde projecten voor een periode van 5 jaar. De focus lag hierbij op het ontwikkelen van initiatieven voor geïntegreerde zorg bij chronisch zieke patiënten. 1 januari 2023 begon een transitieperiode voor 2 jaar om verder het kader uit te werken voor de invoering van geïntegreerde zorg in België en zo ook mee vorm te geven aan het toekomstig interfederaal plan geïntegreerde zorg. Er zijn momenteel 6 samenwerkingsverbanden in Vlaanderen, 1 in Brussel en 4 in Wallonië.
Een voorbeeld van een samenwerkingsverband is Sibe, waar Eline actief is. Het staat voor ‘Samen is Beter’. “We zijn actief in drie eerstelijnszones. Onze taak is de awareness voor geïntegreerde zorg verder te creëren maar ook te concretiseren door lokale projecten op te zetten en organisaties met elkaar in verbinding te brengen”, vertelt Eline. “We willen ook de geïntegreerde zorg verduurzamen en verankeren, zoals we al nastreefden als Chronic Care project. Zo hebben we ons de laatste paar jaar onder andere al ingezet voor de optimalisatie van medicatie door middel van de Groene Enveloppe en IMV. Ook werkten we reeds aan doelgerichte zorg en casemanagement. Het is nu de bedoeling om deze projecten een plaats te geven in de reguliere gezondheidszorg en nog meer onze opdracht als integrator uit te voeren door in te zetten op change- en populatiemanagement, basisvaardigheden geïntegreerde zorg, zorgcontinuïteit etc.”
5 meest voorkomende thema’s
Toen het plan voor geïntegreerde zorg werd opgesteld, werd het opgebouwd uit 14 componenten. Over de 12 projecten heen die tot eind 2022 in Integreo zaten, waren er 5 thema’s die er het meeste in voorkwamen en waar er gezamenlijk het meeste voor werd gedaan. Zo heeft ieder project het bijvoorbeeld over optimalisatie van medicatie en het vermijden van medicatiefouten. “Dit soort zorgcontinuïteit moet er altijd zijn en is ook een belangrijk onderdeel van de zorg voor personen met een chronische aandoening”, zegt Eline. “Je moet er namelijk voor zorgen dat, wanneer een patiënt het ziekenhuis verlaat, er een goede overdracht is op vlak van medicatie met de verschillende betrokken actoren om heropnames te voorkomen.”
Nog een belangrijk aspect is wat we patient empowerment noemen. Geïntegreerde zorg draait overigens over het op basis van de burger aan de slag gaan. Daarom zetten bijna alle Integreo projecten hierop in. “Vanuit Sibe zetten we bijvoorbeeld in op de educatie en empowerment van patiënten met diabetes. Op vlak van preventie werkten we ook met verschillende partners waarmee we bijvoorbeeld een scheurblok maakten rond vaccinatie. We zien geïntegreerde zorg immers vanaf de preventieve fase tot de palliatieve fase en zetten ons in op het hele zorgcontinuüm”, aldus Eline.
Zorgcoördinatie en case management komen ook aan bod. “We werken hierbij met de Kaiser Permanente in het achterhoofd. Dit is een model, waarbij we de populatie indelen in een soort piramide met verschillende lagen”, verklaart Eline. “Onderaan staan daarbij de mensen die het minste zorg nodig hebben en zelf goed tot de juiste zorg komen. Hoe hoger je gaat in de piramide, hoe complexer de zorg wordt. Bovenaan staan de mensen die bijvoorbeeld een hoog risico hebben heropgenomen te worden in het ziekenhuis. Voor hen volstaat zorgcoördinatie niet, maar is er nood aan casemanagement waarbij er naar toe gestreefd wordt om de zorgcoördinatie te herstellen.
Tenslotte hebben veel projecten zich ingezet voor de versterking van competenties van zorgverleners rond geïntegreerde zorg. Dit vraagt immers een andere vorm van denken en zorgverleners moeten hier soms in getraind worden. Dit om hun communicatie en samenwerking te optimaliseren. Dit zal steeds een uitdaging blijven.
Uitbreidingen
Het is het uiteindelijke doel van de samenwerkingsverbanden om te worden geïmplementeerd in het volledige Belgische zorglandschap. Eline ziet hier alvast wat vooruitgang in. “Als we de praktijken van de vorige paar jaar van alle pilootprojecten kunnen overdragen naar organisaties en inbrengen in de dagelijkse werking, zou dit een grote vervulling zijn van één van onze doelen”, zegt ze. “Anderzijds zal er een blijvende nood zijn aan een structuur die verder de change naar geïntegreerde zorg begeleidt. Men moet blijven investeren in de organisatie van geïntegreerde zorg. We raden iedereen ook aan om niet enkel te kijken naar wat je eigen organisatie kan doen, maar ook wat je voor anderen kan doen en hoe je samen kan streven naar een kwaliteitsvolle, geïntegreerde zorg.”
Vanuit het macroniveau, is men ook volop bezig met het interfederaal plan geïntegreerde zorg. Die sturing en coördinatie van bovenaf is nodig, zeker vanuit het perspectief van de zorg in de praktijk. Eline brengt als voorbeeld bepaalde financieringsmodellen aan die minder uitgaan van de prestatiefinanciering en meer kijken naar andere mogelijkheden. “Ik denk ook aan het verder uitbouwen van een digitaal gedeeld patiëntendossier. Dat soort zaken moeten gesteund worden vanuit het macroniveau. We hopen dat dit in de komende twee jaar meer vorm zal krijgen en dat wij vanuit onze rol structureel een plek kunnen krijgen met een duidelijke opdracht.”
Eline merkt dat veel organisaties met geïntegreerde zorg bezig zijn, ook op macroniveau met het interfederaal plan. “Men begrijpt dat sommige zaken moeten veranderen naar de toekomst toe over hoe de zorgorganisatie momenteel in elkaar zit. Er zijn nog wat hindernissen te overkomen, maar ik zie wel dat we in de goede richting gaan.
